Por Marcus Bruno
Os planos de saúde não podem interferir na escolha do tratamento do paciente, mas sim respeitar a prescrição do médico. Por isso, se o profissional de saúde receitar uma medicação com cannabis, o segurado deve buscar que o plano cubra os custos. É o que explica o advogado paranaense Diogo Maciel, especialista em direito médico.
No entanto, é praxe das empresas negarem esse fornecimento, uma vez que a medicação não está no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Por issoo paciente precisa buscar esse direito na Justiça.
“Independente do plano, a fundamentação da negativa de fornecimento vai ser sempre a mesma, a questão do rol da ANS. Mas esse tema está batido no Direto. Nós já temos o entendimento que o rol é exemplificativo, não se limita ao que está lá, mas em demonstrar uma garantia mínima de cobertura”.
Diogo Maciel explica que a cobertura deve estar sempre a favor do consumidor. Porém, no caso específico da cannabis existe uma peculiaridade. O paciente não consegue a negativa do plano formalizada. Esse é um documento essencial para entrar com a ação na Justiça, pois se deve comprovar o esgotamento das vias administrativas para procurar o Judiciário.
“É justamente por ser um requisito para entrar com a ação que a família é obrigada a contratar um advogado para conseguir essa negativa, e aí sim pleitear esse direito. O não fornecimento foge do objeto contratado, que é a prestação a qualquer meio para que a saúde seja restabelecida, que o médico tenha a medicina na sua integralidade como opção de tratamento para o cliente”.
É o caso do pai de uma paciente com 21 anos na cidade de Curitiba, que pediu para preservar sua identidade. A menina desenvolveu um quadro de ataxia após uma cirurgia para retirada de um meduloblastoma, um câncer que ataca o cerebelo. A ataxia causa perda do equilíbrio e de alguns movimentos, dificuldades de fala e tremores similares ao Parkinson.
Em 2018, a família começou a importar com recursos próprios um medicamento de canabidiol com 96% de pureza. O pai da menina diz que tentou “amigavelmente” o fornecimento pela Unimed, porém sem sucesso. Através da Justiça, a empresa se tornou obrigada a fornecer mensalmente dois frascos do medicamento PURIDIOL-200.
“Ficamos com medo de brigar com um grande plano de saúde, mas achamos por bem dar entrada. Foi um ‘parto’ (conquistar o direito). Não existe nenhuma indicação para o uso do canabidiol, mas existe o resultado prático”, argumentou.
A Unimed, por sua vez, alegou que, ao receber a solicitação do tratamento, verificou a regularidade dos procedimentos solicitados e constatou que não estavam no rol de cobertura da ANS.
“Ausência no rol da ANS não limita atuação do plano de saúde”, diz juíza
O Tribunal de Justiça do Paraná, no entanto, não deu razão à empresa. Em sua sentença, a juíza Rafaela Mattioli Somma destacou que, “mesmo que a alegação da ré fosse verdadeira, ainda assim, seria devido o custeio do medicamento”.
“Isso porque sabe-se que as cláusulas restritivas não podem ser interpretadas extensivamente. Ao contrário, devem ser suficientemente claras e elucidativas, possibilitando a incontroversa ciência do contratante, o que inexistiu no caso em tela”.
“Assim, o objetivo da ANS é garantir aos contratantes do plano de saúde a cobertura médica assistencial mínima, de modo que eventual ausência do procedimento no rol não é hábil para limitar a atuação do plano de saúde”.
Segundo Somma, como o medicamento foi prescrito por um médico com a devida justificativa, o plano de saúde “não pode dispor sobre qual tipo de medicamento ou terapia deve ser adotado pelo médico assistente se a patologia possui cobertura contratual, sob pena de o plano de saúde substituir os médicos na escolha da terapia adequada”.
